Соединение функциональности и эстетики при использовании индивидуальных комбинированных абатментов Alpha Bio Tec в имплантологическом лечении

Сколько стоит качественная имплантация? Обзор методов, технологий и цен 1
Сколько стоит качественная имплантация? Обзор методов, технологий и цен
18.07.2019
Как выбрать имплантат для зубов 1
Как выбрать имплантат для зубов
07.08.2019

Имплантология перестала быть экспериментальной наукой, а остеоинтеграция все больше становиться предсказуемой, в чем наглядно можно убедиться, сделавши анализ процентных показателей успеха имплантологического лечения в отдаленном периоде. Недостаточно просто изготовить коронку с опорой на имплантат. Необходимо решить задачу восстановления зубо-альвеолярного сегмента.

Стандартом качества в лечении адентии становится правильно спланированный менеджмент мягких тканей в области керамических реставраций. Для этого необходим комплексный подход в составлении прогноза лечения ортопедом и хирургом, а также четкое соблюдение протокола имплантологического лечения.

Рядом с эстетическими требованиями в имплантологии очень важен принцип функциональной стабильности конструкции. Он требует минимизации всех неточностей в построении ортопедическом платформы, поскольку от этого непосредственно зависит срок службы имплантата. Если выключить фактор общесоматической патологии, появление резорбции кости вокруг имплантата зависит от местных факторов, а именно: супраконтактов на оклюзионной поверхности коронки, латеротрузионной интерференции, функциональной перенагрузки в области опорных имплантатов при изготовлении мостовидных конструкций, неплотного прилегания мягких тканей к ортопедической конструкции, наличие подвижной слизистой в области контакта с коронкой на имплантате.

Благодаря современным разработкам в области контакта имплантат-абатмент (платформа, что переключается) и морфологическим особенностям окружающих мягких тканей, в области имплантата можно достичь адекватного эпителиального прикрепления. Несмотря на это, все ж функциональной подобности к круговой связке природного зуба не будет. Для компенсации отсутствия круговой связки и, соответственно, снижение резорбции альвеолярной кости необходимо принимать меры, что способствуют снижению бактериального обсеменения трансгингивальной области. Для этого необходимо:

  1. Наличие платформы, что переключается.
  2. Высокоточная припасовка имплантат-абатмент-коронка.
  3. Формирование трансгингивальной области абатментом, а не коронкой.
  4. Формирование линии соединения абатмент-коронка на уровне краевой части десны или на 0,3-0,5 мм ниже.
  5. Выбор материала абатмента и коронки, что способствует снижению образования мягкого и твердого зубного налета.

Что касается второго пункта протокола ортопедического лечения, необходимо отметить, что точность припасовки зависит от профессиональных навыков стоматолога, зубного техника и непосредственно влияет на отдаленный результат имплантологического лечения. Чаще ортопеды выбирают абатмент без учета высоты трансгингивальной области и по привычке пытаются ввести коронку глубже под десну. Контакт абатмент-коронка являет собой круговую борозду, идеальную для жизнедеятельности большого количества микроорганизмов и недоступную для полноценного гигиенического ухода. Глубокое формирование контакта при фиксации осложняет удаление остатков цемента, который может привести к развитию переимплантита.

Большинство использованных на сегодняшний день абатментов изготавливается из титана. Несмотря на все преимущества титана, он за счет своей высокой пластичности и вязкости имеет склонность к налипанию микрофлоры, образования мягкого и твердого зубного налета. Мышцы языка, щек и дна полости рта берут участие в акте жевания и при своем сокращении удаляют пищевые остатки с щечных и подъязычных пространств. Использование стандартных абатментов при изготовлении коронок не только не позволяет модифицировать мягкие ткани вокруг имплантата, но и не создает условий для самоочищения, затрудняя гигиену полости рта.

При тонком биотипе десен, а также малой трансгингивальной высоте мягких тканей есть риск просвечивания титана. Поэтому, в то время как современные технологии предсказуемо обеспечивают достижение остеоинтеграции имплантата, эстетический результат протезной конструкции, опирающейся на имплантат, и окружающие мягкие ткани часто составляет проблему. Наиболее оптимальным выходом из этой ситуации, по нашему мнению, является использование комбинированных абатментов. Это симбиоз титановой платформы и надстройки из диоксида циркония, совокупность положительных качеств этих разных по структуре материалов, возможность использования прогрессивных CAD/CAM (computer aided design and computer aided manufacturing) технологий .

Технология изготовления цельнокерамических супраструктур на диоксид циркониевый каркас впервые была представлена в 1994 году Мэттом Андерсоном (система Procera, Nobel Biocare) и оказалась настоящим прорывом в стоматологии. В настоящее время в мире установлено более 2 миллионов коронок на основе диоксида циркония. Восемнадцатилетний опыт применения данной технологии подтвердил исключительную прочность и биосовместимость этого материала.

С технической точки зрения диоксид циркония, укрепленный оксидом иттрия Y2O3 (для стабилизации тетрагональной фазы), обеспечивает непревзойденные механические характеристики: высокую прочность на изгиб и предел прочности, а также выраженную устойчивость на излом и максимальную биоинертностью. ZrO2 имеет относительно низкую плотность (6,08 г / см ³) по сравнению с золотыми сплавами (15 г / см ³). Это позволяет изготавливать легкие реставрации, иногда вдвое легче традиционных. Температура плавления диоксида циркония составляет 2715 ° С, что в несколько раз выше температуры спекания облицовочной керамики (650-1000 ° С). Благодаря этому любой риск деформации каркаса во время спекания облицовочной керамики может быть полностью исключен.

Эта характеристика имеет большое значение для стабилизации реставрации при ее облицовке. Также отмечается высокая прочность на изгиб (1200 МПа) и на излом (варьирует в пределах 5-10 МПа в зависимости от геометрии каркаса). Перечисленные качества делают оксид циркония оптимальным материалом даже для создания реставраций в области боковых зубов, на которые влияет высокая окклюзионная нагрузка. На границе между диоксидом циркония, костью и мягкими тканями не развиваются реакции раздражения или воспаления, что создает максимальную защиту от накопления микробного налета, определяя долгосрочный успешный прогноз лечения. Современные исследования подтверждают уменьшение бактериальной адгезии на поверхности циркония до 40% по сравнению с титаном при одинаковой шероховатости поверхности.

Диоксид циркония способствует активной защите мягких тканей вокруг имплантата и улучшает эпителиальное прикрепление.

Недостатком стандартных абатментов является то, что в пришеечной области они имеют стандартную форму круга. Результатом этого является отсутствие подобия естественного зуба в цервикальной области.

Требования эстетической стоматологии в наше время обязывают нас изготавливать ортопедические конструкции, максимально похожие на естественные зубы. Это является мотивацией для формирования цервикальной части коронок и трансгингивальной части абатментов строго в соответствии с анатомическими особенностями строения естественных зубов.

С помощью CAD / CAM технологий этого легко достичь путем индивидуального формирования пришеечного участка из диоксида циркония и дальнейшего его соединения со специальной платформой. Сначала поверхность модели должна быть сканирована и конвертирована в цифровое изображение для компьютерной обработки. Сканирование поверхности модели производится или посредством механического сканера, или с применением техники лазерного сканирования (Рис. 1). Затем с помощью соответствующего компьютерного обеспечения проводится цифровое моделирование керамического каркаса, после чего данные для фрезерования передаются в соответствующий CNC (computer numerical control) фрезерного станка, и каркас вытачивается из промышленной заготовки диоксида циркония.

Принципиально есть 2 варианта подготовки заготовки из оксида циркония для фрезерования. Фрезерование оксида циркония в полностью агломерированном состоянии после спекания требует применения мощного фрезерного станка для обработки сверхпрочного материала. Это длительный процесс (2 часа на изготовление одной единицы), что сопровождается быстрым износом рабочих инструментов. В связи с этим в настоящее время обработку заготовки из диоксида циркония в большинстве случаев проводят в передагломерованой, так называемой известьподобной консистенции. При этом после процесса фрезерования проводится спекание. Такая технология позволяет сократить время фрезерования до 10 минут на единицу, а амортизация инструментов уменьшается. Работа с диоксидом циркония в известьподобной консистенции позволяет проводить индивидуальные окраски каркаса в цвет, соответствующий тону дентина, при погружении открыто-пористого каркаса в краситель перед окончательной агломерацией. Процесс спекания придает каркасу окончательные размеры и твердость. Температурная обработка сопровождается объемной усадкой на 20-30%.

Трудности в работе с «мягким» оксидом циркония заключаются в том, что сложно точно предсказать усадку каркаса для получения в конечном итоге четкой краевой адаптации конструкции. Существенное влияние на окончательное качество работы имеют характеристики исходной заготовки: только гомогенные заготовки сокращаются предсказуемо во всех 3 направлениях. В процессе промышленного изготовления заготовки диоксид циркония может подвергаться одноосевому прессованию или так называемому CIP (cold isostatic pressed) — холодному изостатическому прессованию. При технологии CIP частицы оксида циркония находятся в виде суспензии в жидкой среде (масле, воде и т.п.), поэтому в ходе прессования давление распределяется через жидкость равномерно, что обеспечивает высокую гомогенность заготовки. Использование высококачественных заготовок в сочетании с точным сканированием и фрезерованием позволяет изготавливать большие по протяженности (до 14 единиц) мостовидные конструкции с высокой точностью подгонки.

Трансгингивальна часть полученного комбинированного абатмента полируется до зеркального блеска, что позволяет снизить образование мягкого зубного налета. Другим не менее важным преимуществом комбинированного абатмента есть возможность установки сразу после оперативного вмешательства с одномоментным формированием межзубных сосочков и десневого края. До завершения ортопедического лечения комбинированный абатмент не вынимается из полости рта. Это способствует формированию мягкотканого прикрепления, в отличие от стандартной методики, где ротация формирователей десен каждые 7-10 дней (отпечатки, примерки) снижает шансы на формирование мягкотканого прикрепления.

Таким образом, совершенствуя методику формирования супраконструкции на имплантате, мы достигаем высших эстетических показателей, а используя диоксид циркония, способствуем активной защите мягких тканей вокруг имплантата, тем самым снижая резорбцию костной ткани и увеличивает срок службы протезных конструкций с опорой на внутрикостные имплантаты.

Ниже рассмотрены два клинических случая применения современных технологий при восстановлении одиночных дефектов во фронтальном и боковых участках. План лечения включал в себя проведение компьютерной томографии, восковое моделирование, удаление зубов, постановку имплантатов AlphaBioТес, изготовление провизорных реставраций, создание рабочих моделей, изготовление окончательных абатментов из диоксида циркония и керамических коронок.

Клинический случай 1.

Реабилитация адентии 46 зуба керамической коронкой из диоксида циркония на индивидуальном абатмента с опорой на имплантат SPI (AlphaBioTec).

В стоматологическую клинику обратилась пациентка 40 лет с хорошим общим состоянием здоровья. Пациентка не курит, поддерживает удовлетворительную гигиену полости рта, явления бруксизма не наблюдаются.

Диагноз: отсутствие 46 зуба. Лечение: имплантация в области 46 зуба.
Использовании индивидуальных комбинированных абатментов Alpha Bio Tec в имплантологическом лечении 1
Второй этап включал в себя пластику десневого края в области 46 зуба и увеличение объема мягких тканей вестибулярно смещенным лоскутом. Хирургический доступ осуществлен с помощью язычно-расположенного сечения
.
Использовании индивидуальных комбинированных абатментов Alpha Bio Tec в имплантологическом лечении 2

После отслаивания лоскута, установки формирователя десны и наложения швов достигнуто необходимое увеличение объема мягких тканей в области десневого края. Завершение этапа формирования десневого края через три недели.

Отпечаток снимали индивидуальной ложкой трансфертной системой с использованием «сэндвич» -техники Bisico SI (в полость рта с помощью «пистолета» вносили Bisico super hydrophil S4). Далее снимали отпечаток антагонистов, фиксировали ЦО окклюзионным силиконом Futar D и определяли пространственное положение ВЧ с помощью лицевой дуги.

После изготовления рабочей гипсовой модели с десневой силиконовой маской рабочую и модель зубов антагонистов гипсовали в артикулятор. В лабораторные имплантаты (аналоги имплантатов) устанавливали пластмассовые стандартные абатменты на титановой платформе.
Использовании индивидуальных комбинированных абатментов Alpha Bio Tec в имплантологическом лечении 2

Затем приступали к моделированию восковой композиции индивидуальных абатментов с учетом параметров, соответствующих конкретному зубу.
Использовании индивидуальных комбинированных абатментов Alpha Bio Tec в имплантологическом лечении 3
Круговой уступ моделировали на уровне десневого края, повторяя его контур. Далее по технологии программного обеспечения CAD / CAM Everest (Kavo) путем трехмерного сканирования восковой модели, методом фрезерования из необожженной керамики с последующим обжигом был изготовлен индивидуальный абатмент из диоксида циркония. Абатмент с ZrO2 был зафиксирован с помощью зуботехнической клея DTK-Kleber (Bredent) к своей титановой основе после предварительной пескоструйной обработки последней. После того индивидуальный абатмент возвращали на рабочую модель и приступали к изготовлению коронки из диоксида циркония.

Клинический случай 2.

Пациентка В. 28 лет. Диагноз: отсутствие 21 зуба. Лечение: удаление 21 зуба в результате перфорации корня при эндодонтическом лечении, имплантация.

Через шесть месяцев после первого этапа имплантации были получены клинико-рентгенологические данные, свидетельствующие об успешной остеоинтеграции имплантата. Второй этап имплантации выполнен хирургическим доступом по гребню альвеолярного отростка со смещением основного разреза в сторону неба, без сохранения зубных сосочков. После отслаивания полученного трапециевидного лоскута, обнажение винта-заглушки и его вывинчивания устанавливали формирователь десны 3,5 мм. Тем самым был получен дополнительный объем тканей в зоне между имплантатом и зубами. Для ушивания раны использовались узловые и вертикальные матрацные швы проленом 6.0. Через неделю после проведения второго хирургического этапа были сняты швы. Еще через 1 неделю посредством использования оттискного трансфера был получен отпечаток на изготовление провизорной коронки на стандартном пластмассовом абатменте. Временную коронку припасовано и зафиксировано с помощью винта к имплантату. Это позволило за 3 недели сформировать десневой контур. Был отмечен корректно сформированный контур маргинальной десны вокруг провизорной супраструктуры.

Далее на стандартной титановой основе была смоделирована восковая композиция будущей эстетической супраструктуры с уступом на 0,5 мм апикальнее уровня десны. По технологии программного обеспечения Delcam DentCAD путем трехмерного сканирования восковой модели, методом фрезерования из необожженной керамики с последующим обжигом был изготовлен индивидуальный абатмент из диоксида циркония. В лаборатории изготовили цельнокерамическую коронку из материала IPS Empress-II. В полости рта проведена припасовка и примерка конструкции комбинированной эстетической супраструктуры. После чего винт абатмента зафиксировали с помощью динамометрического ключа с усилием 25 Ньютон. Винт закрыли ортодонтическим воском.

Цельнокерамическую коронку зафиксировали с помощью цемента двойного отверждения RelyX ARC (ЗМ ESPE) по общепринятой методике. На заключительном этапе было проведено выравнивание окклюзионных взаимоотношений. На фото представлен прицельный рентгеновский снимок после завершения лечения.
Использовании индивидуальных комбинированных абатментов Alpha Bio Tec в имплантологическом лечении 9